RICHIESTA DI ISCRIZIONE VOGLIO VIVERE .. di Anna Massone
Cognome_____________________________ Nome_________________________
Nato a ____________________________________ il ______________________
Residente a_____________________ Provincia_____________ c.a.p. ________
Via _________________________________
Telefono ___________________ fax_________________ cell. ________________
Indirizzo e-mail (scrivere in stampatello e molto chiaramente - l'indirizzo è fondamentale
per inviare informazioni) _____________________________________________________________________
Professione ___________________________________________________________
Numero documento d'identità_____________________________________________
DOMANDA
di essere iscritto nella qualità di socio ordinario/sostenitore
Firma_______________________
D.Lgs. n. 196/2003. Autorizzo il trattamento dei miei dati personali, anche con strumenti informatici per i fini di cui alla presente
iscrizione, e per l'espletamento delle finalità statutarie dell'associazione, restando inteso che dietro semplice richiesta del
sottoscritto gli stessi dovranno essere, ai sensi dell'art. 7 L. 196/2003 cancellati.
Firma_______________________ Data,
Coordinate bancarie per fare il bonifico:
Banca: UniCredit Banca
Intestato a "VOGLIO VIVERE"
IBAN: IT 21 CIN N ABI. 02008 CAB. 01407 c/c n. 000040919766
Se fate bonifico presso uno sportello della Banca Unicredit in contanti per cassa abbiamo concordato che sia applicata una commissione ridotta pari ad 1,50 euro.
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CHI NON PRESENTERA'
DIRETTAMENTE LA DOMANDA PRESSO LA NOSTRA SEDE DI GENOVA VIA RIMASSA
70-4,
POTRA' SPEDIRLA PER RACCOMANDATA ALLEGANDO i documenti richiesti ed una busta affrancata (prioritaria) CON IL VOSTRO INDIRIZZO (ci allevierete del lavoro di scrivere l'indirizzo ed affrancare noi per inviarvi la tessera). Via Rimassa 70-4 16129 Genova GE |
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DELEGA
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Io sottoscritto/a ………………………………………….…… nato/a a ………………... ……………………..….. il……………………….. residente in …..………………………..provincia ………………………… via ……………………………… cap. …………..delego l’Associazione Nazionale "VOGLIO VIVERE ..di Anna Massone" a presentare domanda presso i Tribunali competenti per il rimborso di quanto dovuto - per gli anni di specializzazione dall’81 al 92 - della differenza retributiva e dei contributi dal ’94 al 2007.
Autorizzo fin d’ora l’associazione a trattenere il 15% (oltre oneri di legge , IVA e C.P.A.) da quanto versato a seguito della somma a me riconosciuta riversando il residuo a mio favore mediante accredito su c/c a me intestato presso la banca……..…………………………………… codice IBAN……………………………......................
(inserire dati dove versare la somma) o con assegno circolare a me intestato.
(data)
………………,…………………… Firma
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MANDATO
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Io sottoscritto dr. ………………..……………………………… delego a rappresentarmi nel presente procedimento ed in ogni sua fase e grado, anche di esecuzione, con ogni potere e facoltà ivi compresa quella di proporre domande riconvenzionali, chiamare in causa terzi, rinunciare agli atti, farsi sostituire, proporre appello incidentale, proporre motivi aggiunti, nonché quant’altro possa occorrere, ed in particolare conferendo sin d’ora espressa procura ad incassare somme con preventiva ratifica di ogni atto ed operato, l’Avv. ………………………………..………, ed eleggendo domicilio presso lo studio dell’Avv…………………..………………………. in ……………alla via………………………………………………………………………………….
Autorizzandoli ai sensi e per gli effetti della L.675/96 e D.lgs 196/03 al trattamento dei dati personali ai fini dell’espletamento dell’incarico professionale.
Genova, lì
per autentica avv.
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Il sottoscritto Dott. …………………………………………………… , Socio dell’Associazione Nazionale Voglio Vivere ... di Anna Massone - aderisce all’azione in oggetto, autorizzandoVi per tale scopo ad intraprendere ogni opportuna iniziativa.
Vi rimette i seguenti documenti:
una delega all’associazione IN ORIGINALE
due mandati sottoscritti dal medico IN ORIGINALE
certificato di specializzazione IN ORIGINALE o COPIA AUTENTICA
fotocopia documento di identità
fotocopia codice fiscale
fotocopia ricevute raccomandate (solo medici specializzati dopo il ’91)
presente modulo compilato e firmato
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Per i medici in ruolo durante la 2° specialità
(es. Ospedali contratto a tempo indeterminato), al fine di poterli seriamente tutelare è necessario dar prova che abbiano lavorato fuori dall’orario in cui dovevano essere presenti al corso di specialità.
Il tutto da non confondersi con contratti a tempo DETERMINATO
(es: Guardie mediche - Cliniche private - altro) che non influiscono
.
Importi da versare al momento dell’adesione al ricorso:
Totale rimborso spese 500,00 euro (importo già comprensivo di quota associativa).
Nessuna altra somma per spese verrà richiesta per tale procedimento.
Onorario avvocato, spese e contributo per l’associazione solo a fine causa ad avvenuta liquidazione ed esclusivamente se vinta (15% più IVA e CPA delle somme riconosciute).
In caso di soccombenza nessun importo verrà chiesto al ricorrente.
Autorizzo fin d’ora l’associazione a trattenere il 15% delle somme riconosciute più IVA e CPA) riversando il residuo a mio favore mediante accredito su c/c a me intestato presso la banca…………………………………………………………………………………………… IBAN …………………..............................................................................................................
(inserire dati dove versare la somma) o con assegno circolare a me intestato.
Gli importi si intendono relativi all’intera procedura della Commissione Europea e primo grado di giudizio in Tribunale.
Data Firma